Таким образом, был вынесен выговор главному врачу диспетчерского отделения, заместителю директора по логистике, государственному секретарю министерства здравоохранения, ответственному за медицинскую помощь, а также директору Службы единой экстренной службы 112. Вместе с тем, были уволены заместитель директора отдела диспетчеризации, диспетчер отдела, и врач данного отдела, передает tv8.

Кроме того, министерство здравоохранения направило запрос и в Генеральную прокуратуру, чтобы расследовать это дело и через призму возможной уголовной ответственности.

В то же время, по данным комиссии, причины, приведшие к смерти пациента, являются:

• Оператор 112 не соблюдал регламент взаимодействия между единой национальной службой экстренных вызовов 112, что привело к ошибочному ведению дела на всех этапах;
• Произошла задержка выделения ресурса вмешательства (отправка скорой помощи) Службой подряда скорой медицинской помощи (AMU) для управления неотложными медицинскими вызовами, а главный медицинский сотрудник диспетчерского отдела не обеспечил оперативное рассмотрение семи повторных звонков;
• В результате анализа медицинской документации и пояснительной записки команды AMU, GPS скорой помощи были сообщены ошибочные данные, особенно время проезда и прибытия скорой помощи по месту запроса;
• Команда AMU, добравшись до места запроса, де-факто документировала клиническую смерть пациента, но не инициировала действия кардиореспираторной и мозговой реанимации в соответствии с национальными клиническими протоколами. Кроме того, врач, общаясь с теми кто звонил в службу 112, нарушил деонтологию и медицинскую этику.

В этом контексте, чтобы избежать аналогичных случаев, члены комиссии рекомендовали усилить возможности единой национальной службы экстренного вызова 112 путем непрерывной подготовки операторов для правильной идентификации медицинских чрезвычайных ситуаций, применения руководства по приему экстренного вызова и разработки некоторых алгоритмов классификация случаев в соответствии с чрезвычайной ситуацией.